PENDAFTARAN PESERTA
A. Data Pribadi
Nama Lengkap
*
Email
*
Nomor WhatsApp
*
Jenis Kelamin
*
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
Tanggal
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tahun
Golongan Darah
-
A
B
AB
O
NIK (16 digit)
*
Ukuran Kaos
*
Pilih Ukuran
XS
S
M
L
XL
XXL
B. Personalisasi Event
Nama di BIB
*
Maks 18 karakter, otomatis UPPERCASE saat dicetak
Nama Komunitas
Riwayat Penyakit / Kondisi Medis
C. Kontak Darurat
Nama
*
Nomor HP
*
D. Alamat Peserta
Alamat Lengkap
*
Provinsi
*
-- Pilih Provinsi --
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Kabupaten/Kota
*
Kecamatan
*
Kelurahan/Desa
*
Saya telah membaca dan menyetujui
Syarat & Ketentuan
serta
Kebijakan Privasi
yang berlaku.
*
Daftar Sekarang
